Dikilitaş Mah. Hakkı Yeten Cad.

Süleyman Seba Kompleksi No:10-D

Fulya, Beşiktaş / İstanbul

Bizi Arayın

0212 912 6787

Nadir Hastalıklar Merkezi

Kişisel Veri Başvuru Formu

İstanbul Ortopediatri Çocuk Ortopedi Akademisi Tic. Ltd. Şti.

KİŞİSEL VERİ BAŞVURU FORMU

GENEL AÇIKLAMALAR

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVK Kanunu’un 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.

KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; Başvuru Sahibi, veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;

a.Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile,

b.Noter vasıtasıyla,

c.Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle, tarafımıza iletilebilecektir.

Başvuru Formu İçinde bulunması gereken bilgiler

1)Başvuru Yöntemi

a.Şahsen Başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini teşvik edici belge ile başvurması

b.İadeli Taahhütlü Posta           

c.Noter vasıtasıyla tebligat         buraya  Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması

2)Başvurunun Yapılacağı Adres

Dikilitaş Mahallesi Hakki Yeten Cad. Süleyman Seba Kompleksi Sit. No: 10 D Beşiktaş/İSTANBUL

3)Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi

Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.

 

Ayrıca, Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Şirketimizce duyurulacaktır.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

(Başvurunuz ücretsiz olarak sonuçlandırılacak ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, Kurulca belirlenen tarifedeki ücret alınabilecektir.)

  1. Başvuru Sahibi İletişim Bilgileri:

İsim                                  :            

Soyisim                            :            

TC Kimlik Numarası       :            

Telefon Numarası          :            

E-posta                             :

Adres                               :            

  1. Başvuru Sahibinin şirketimiz ile ilişkisi:

o Müşteri           o İş ortağı          o Ziyaretçi  o Eski Çalışanım o İş Başvurusu/ Özgeçmiş paylaşımı yaptım o Üçüncü kişi firma çalışanıyım        o Diğer ……………………………………….

Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz birim:          

Çalıştığım yıllar (Eski çalışanlar için):    

Çalıştığım firma ve pozisyon (Üçüncü kişi firma çalışanları için):             

Konu:  

Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi, kanun maddelerini inceledikten sonra bir veya birkaçını seçerek aşağıda belirtilen “SEÇİMİNİZ” başlıklı boş alana detaylı olarak yazınız:

1) Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum          

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (a)

2) Eğer Şirketiniz hakkımda Kişisel Veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.         

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (b)

3) Eğer Şirketiniz hakkımda Kişisel Veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum           Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (c)

4) Eğer Kişisel Verilerim Yurtiçinde veya Yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.          

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (ç)

5) Kişisel Verilerimin eksik yada yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (d)

6) Kişisel Verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına

rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesini  veya  yok  edilmesini talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (e)

7) Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm Kişisel Verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. 

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (f)

8) Kişisel Verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin üçüncü kişiler nezdinde de silinmesinin veya  yok  edilmesinin bildirilmesini  talep  ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1 (f)

9) Şirketiniz tarafından işlenen Kişisel Verilerimin münhasıran Otomatik Sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde Şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1-(g)

10) Kişisel Verilerimin Kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum. 

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Madde 11/1-(h)

11) Diğer :

 

SEÇİMİNİZ

 

 

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz.

Adresime gönderilmesini istiyorum:                    o   

E-posta adresime gönderilmesini istiyorum:      o   

Elden teslim almak istiyorum:                              o   

Not: (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerimin doğru ve güncel olduğu, şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim.

İşbu başvuru formunda sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunun 13. maddesi uyarınca yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması, başvurumun tarafıma ulaştırılması, kimliğimin ve adresimin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak Şirketiniz tarafından işlenmesine izin veriyorum.

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi) Adı Soyadı :

İmzası:

Başvuru Tarihi :